Jeunes vieux, très vieux et très très vieux conjuguent déjà une vieillesse plurielle. Les Journées de réflexion organisées par l'École neuchâteloise de soins infirmiers psychiatriques (ENSIP) et le Centre de psychiatrie gériatrique et de réadaptation (CPGR) invitaient les 11 et 12 juin derniers à Perreux quelque 200 professionnels de la santé à la découverte de ce continent singulier.

Mais voilà que la pratique quotidienne n'offre au soignant qu'un tableau partiel et souvent sombre de la réalité de la vieillesse : celui d'une minorité souffrante. A partir de cet angle d'observation bien particulier, le soignant peut être insensiblement porté à généraliser et à confondre la partie qu'il a sous les yeux, avec le tout qui lui échappe. Ce qui en retour ne va pas sans influer sur sa pratique : le regard, la pensée et les gestes entretenant des relations d'influences réciproques.

Or, le savoir du personnel soignant se définit habituellement comme un savoir analytique « pour et en action ». En se donnant différentes clés de lecture du phénomène, le soignant acquiert un regard autre et élargit le spectre de son savoir. Son analyse n'en sera que plus globale et par conséquent, son action spécifique plus nuancée et mieux adaptée. Ainsi, dans un mouvement inverse à la tendance spontanée, il décodera le cas particulier en fonction de son approche globale.

Cette perspective globale de la personne âgée caractérisait les deux journées de réflexion sur la vieillesse organisées par Nicole Seiler, enseignante à l'ENSIP et les Dr Michel Guggisberg et James Renard, respectivement médecin-chef et médecin-chef adjoint du CPGR. Initialement, « Vieillir: autres regards » s'inscrivait dans le cadre d'un séminaire d'une semaine centré sur la personne âgée « saine » et destiné aux élèves de première année de l'ENSIP et à la formation permanente du personnel du CPGR.

Hommes politiques, sociologues, psychanalystes, infirmiers, psychiatres et membres d'associations engagés sur le terrain se sont succédés devant un parterre de 200 professionnels de la santé. Il y avait là infirmiers en psychiatrie, en soins généraux et en santé publique, aides-soignantes, médecins, assistants sociaux, directeurs de homes, animateurs, représentants des autorités, ergothérapeutes et élèves des différentes écoles cantonales. Cosmopolitisme professionnel et pluridisciplinarité des intervenants répondaient au désir d'ouverture sur l'extérieur des organisateurs : la participation était d'ailleurs ouverte à tous et gratuite. Ces journées ont donné la parole aux vieux du passé et des sociétés lointaines, à l'État de Neuchâtel, aux vieux d'aujourd'hui et de demain. L’assistance a pu discuter du futur des vieux et de l'approche infirmière du thème et se pencher sur l'individu mis en crise par le vieillissement, sur ses douleurs et sur le langage singulier qu'il emprunte pour les exprimer. La première journée s'ouvrait par une rétrospective historique présentée par le Dr Guggisberg.

Tout passe et tout demeure, mais notre affaire est de passer, de passer en traçant des chemins, des chemins sur la mer.

Antonio Machado

Depuis, la structure démographique s'est modifiée, l'espérance de vie s'est allongée et dans la Suisse du « papy­boom », un citoyen sur cinq sera retraité. Cette présence croissante va restructurer les relations économiques, parce que les personnes âgées auront un autre rapport envers l'argent et la consommation. Les vieux de demain seront des danseurs de rock sexuellement libérés qui imprimeront leur tempo à la société. Ils réinventeront la vieillesse et la société s'adaptera. Il n'y a pas lieu d'en appeler à un alarmisme facile. Simplement, on ignore tout des conséquences de tels changements : une société vieillie ne respecte pas la même logique qu'un corps vieilli. Aujourd'hui, les dépenses sociales ont effectivement glissé de la jeunesse vers la vieillesse, mais l'augmentation des coûts due à cette dernière ne représente que le 30% de la facture, le reste étant le résultat de la couverture généralisée des risques (assurances sociales). Malgré cela, le transfert des ressources vers la vieillesse, effort sur lequel s'est concentré la politique d'intervention de l'Etat, perd de plus en plus sa légitimité.

Le travail lui-même, devenu de moins en moins pénible, ne justifie plus la conception de la retraite comme repos mérité. Les difficultés que rencontrent les jeunes à leur entrée sur le marché du travail font que le passage à la vie adulte est déjà problématique. A l'autre bout, la relégation des travailleurs à partir de 55 ans crée une vieillesse précoce. La grande mobilité sociale vécue ces dernières décennies se ralentit. Alors qu'autrefois l'idée dominante voulait que le fils fasse mieux que le père, aujourd'hui, la probabilité de faire moins bien que papa augmente. Ainsi, nos succès médicaux et sociaux basés sur un transfert nécessaire des ressources ont créé une vieillesse qui actuellement cherche un sens à sa vie dans une société elle-même en mutation. La logique de vie n'étant plus aussi claire qu'autrefois, il nous faut pour demain non pas une politique de la vieillesse, mais une politique des âges dans une perspective globale et non fragmentaire. Le vieillard d'aujourd'hui, dont la vie a été prolongée grâce aux progrès de la médecine et à l'amélioration des conditions de vie, n'a plus besoin de technique mais de qualité. Il dit « merci docteur, et après? ». Son inutilité sociale demande du sens. La question du sens rebondit avec les problèmes éthiques qui se poseront si l'on en arrive à devoir tuer les gens. « Il nous faut assumer les conséquences de nos succès » termine Jean-Pierre Fragnière.

La maladie peut n'être qu'un cri de désespoir quand un individu découvre que toute sa vie, il a vécu dans la solitude sans le savoir. Il demande alors « l'aumône de l'affection ».

On envisage aussi de développer les structures intermédiaires comme les foyers de jour et de nuit, l'aide passagère en psychiatrie et les UAT, (unités d'accueil temporaires) qui font actuellement l'objet d'expériences. Ces dernières permettent une prise en charge rapide et de très courte durée des personnes âgées. On prévoit ultérieurement la création de centres de santé régionaux selon les besoins des communes. Pour toutes ces raisons, les homes simples devraient se transformer en établissements de transition et de convalescence. La politique de la vieillesse s'est désormais engagée sur la voie de la qualité de la vie et de l'accompagnement aux mourants; suivant en cela les recommandations de l'OMS ajoutons de la vie aux années et non des années à la vie.

Parler une heure avec une personne, c'est important, même si ce n'est pas remboursé par les caisses-maladie

Le vieillard d'aujourd'hui, dont la vie a été prolongée grâce aux progrès de la médecine et à l'amélioration des conditions de vie, n'a plus besoin de technique mais de qualité. Il dit « merci docteur, et après? »

Face à la désorganisation du quotidien qui en résulte, les hommes se révèlent être plus démunis que les femmes. Tout d'abord, parce qu'après le passage à la retraite, la gestion du quotidien est laissée à l'épouse et qu'ensuite, le retraité est socialement et existentiellement ébranlé par son nouveau statut. Souvent la femme au foyer n'a pas dû faire le deuil de son quotidien et de ses relations professionnelles : son réseau de relations perdure après son 62^ème anniversaire. Quant aux victimes potentielles de l'isolement, autre infortune qui guette les retraités, on les trouve parmi les personnes dont la vie est centrée sur le couple et qui ne peuvent mobiliser que leurs relations familiales. En cas de perturbation, tout se passe comme si les personnes âgées avaient inconsciemment intégré les nouveaux modèles familiaux. Elles éviteront souvent de faire appel au soutien de la famille pour ne pas entraver l'indépendance de leurs descendants.

Le choix d'une méthodologie purement fonctionnelle, qui néglige l'individu, transforme l'hôpital en usine. Tandis qu'une approche de civilités, qui favorise plutôt la vie sociale, en fait un salon de thé.

Ainsi, le manque de réseaux de sociabilité autre que familial, les handicaps liés à la perception, la faiblesse des ressources financières et la localisation urbaine sont apparus comme étant les facteurs fondamentaux pouvant mener à l'isolement. La destructuration des solidarités traditionnelles, notamment de la famille, exige donc de l'État la création de réseaux de sociabilité professionnels qui puissent garantir le maintien à domicile. L'enquête montre d'ailleurs un manque de coordination entre ces services et souligne que la multiplication des intervenants conséquente à la fragmentation des tâches est ressentie comme une source de troubles, surtout par les personnes âgées dont l'équilibre quotidien est fragile (lenteur). Une certaine polyvalence du personnel soignant serait souhaitable. Enfin, s'ils ne forment pas des ghettos, les appartements protégés sont appréciés par les interviewés, en raison des facilités architecturales et des services qu'ils offrent. A l'intérieur des homes, les sujets ressentent négativement le manque d'espace privé, la perte de la sphère d'intimité et le règlement très strict du quotidien. Leur aspiration à l'autonomie y est gravement menacée, ce qui serait atténué s'ils pouvaient participer à des tâches d'organisation collective. Parmi les propositions des chercheurs, citons la création d'une centrale de coordination et d'information des services de maintien à domicile. L'accès financier à ces derniers devrait, selon eux, être forfaitaire. Cela éviterait les distorsions sur la couverture des frais opérées par les caisses-maladie et qui poussent à l'hospitalisation. L'État pourrait envisager des mesures de protections spéciales pour la personne âgée sur le marché du logement (éviter les expulsions) et, par une politique de quota dans les nouvelles constructions, intégrer les appartements protégés dans le tissu urbain (éviter le ghetto). Quant à la situation matérielle de la population âgée, François Donini cite une autre recherche de l'ISSP portant sur la pauvreté dans le canton de Neuchâtel. Celle-ci a mis en évidence que les retraités représentent les 2/5 des bas revenus et que 10% de ceux qui auraient droit aux prestations complémentaires n'en bénéficient pas, soit en raison d'un manque d'information, soit de leurs réticences à entreprendre les démarches administratives. On découvre aussi qu'en raison de la faiblesse de leurs ressources, un grand nombre de retraités poursuit une activité lucrative dont les revenus sont souvent inférieurs aux derniers salaires d'avant l'AVS. Pour eux, la retraite est une pilule amère.

Peut-on apprendre à vieillir? s'interroge le psychiatre-psychothérapeute FMH et médecin-chef des policliniques de gériatrie des Institutions Universitaires de Gériatrie de Genève.

Une question qui en appelle une seconde plus fondamentale : Peut-on apprendre à vivre ?

Puisqu'il n'y a aucune raison de séparer la vieillesse de la vie. Bien sûr, cette dernière étape peut être douloureuse parce qu'elle est de plus en plus longue - elle représente déjà un tiers de l'existence. Et l'âge, mettant en évidence les défauts de fabrication, nous contraint à nous regarder intérieurement. Cette plongée peut nous faire souffrir par les surprises qu'elle nous réserve. Mais le sentiment de mal vieillir, souvent lié au sentiment de solitude, se distingue-t-il du mal de vivre que l'on ressent à d'autres moments de l'existence? « Notre vie est un tout, » dit le Dr Simeone, « et on vieillit comme on a vécu. Le sentiment de solitude n'appartient pas exclusivement à la vieillesse : la jeunesse d'aujourd'hui en souffre déjà. Le cliché de la société cruelle qui abandonne ses vieillards ne correspond pas toujours à la réalité. N'oublions pas les causes personnelles : une histoire de vie peu heureuse peut entraîner une vieillesse de solitude. Cette vieille femme, que nous voyons triste et seule, vit peut-être dans la solitude depuis 80 ans. La vieillesse dépend de tout ce qui la précède».

Derrière le sentiment de solitude se cache souvent celui de la perte. Selon le psychiatre, il faut faire le deuil de ce qui ne sera jamais plus, se demander comment remplacer ce qu'on a perdu. Dans notre société de « l'avoir » et de la domination, la vieillesse peut être abordée positivement comme une évolution qui permet à l'individu d'accéder au monde de « l'être ». Et on peut accepter la perte de certaines facultés pour découvrir la richesse de l'expérience. Mais si l'on a vécu en bâillant, rappelle-t-il, comment et pourquoi s'attendre à un réveil soudain dans le grand âge. Les vieillesses heureuses existent, pourtant le soignant ne rencontre souvent que des vieillards déchus.

C'est que les hôpitaux regorgent de malades imaginaires. Les maladies sont pour eux souvent l'unique moyen de continuer d'exister, quand ils se demandent comment vivre sans désespérer. La maladie peut n'être qu'un cri de désespoir quand un individu découvre que toute sa vie, il a vécu dans la solitude sans le savoir. Il demande alors « l'aumône de l'affection ». Reconnaître à ce moment-là qu'on a besoin des autres et de leur amour, c'est souvent trop tard. Apprendre à vieillir, c'est possible, selon le Dr Simeone, à condition de s'y prendre tôt et de faire un jogging de l'âme, de vivre éveillé et de cultiver les relations sociales pour s'en nourrir dans les années de famine affective. Il existe des centaines de vieillesses différentes, à nous de choisir la nôtre. Et surtout de nous y préparer.

Durant cette crise émergent au niveau inconscient trois foyers de conflits fondamentaux.

1.     Le premier n'est autre que l'angoisse de séparation : la perte du travail et de la famille.

2.     La diminution de l'estime de soi vient en second. Elle est suscitée par la déconsidération sociale, la souffrance et l'affaiblissement corporel ou la dépendance physique : chaque fois que la bonne opinion de soi-même est cassée et que l'on souffre de blessures narcissiques.

3.     Et enfin, l'agressivité. Le sujet doit trouver un moyen de l'exprimer qui ne détruise pas son entourage.

Il est important, conclut Georges Goda, que le personnel soignant oriente vers le psychothérapeute un patient dont le comportement manifeste qu'il traverse cette crise d'intégration : la métamorphose fait d'une chenille un papillon.

Le choix d'une méthodologie purement fonctionnelle, qui néglige l'individu, transforme l'hôpital en usine. Tandis qu'une approche de civilités, qui favorise plutôt la vie sociale, en fait un salon de thé.

On ne crée un centre de santé que si l'on reconnaît le lien spécifique qui se noue entre patient et soignant : la relation d'aide.

Celle-ci est un véritable savoir, fondée essentiellement sur l'analyse et l'observation, qui se divise en quatre phases distinctes.

En amont de la phase de travail proprement dite, on trouve la phase d'orientation et la phase d'identification, en aval vient la phase de séparation.

Dans le cas spécifique de la vieillesse, le soignant doit aussi tenir compte de certaines caractéristiques du patient et de l'institution qui déterminent la relation d'aide. Le temps des personnes âgées, par exemple, est une dimension qui intervient en trois moments du processus de soins. En premier lieu, la connaissance de l'histoire de vie du patient va permettre au soignant de mieux répondre à ses besoins. Secondement, la personne âgée, tout en ayant un très long passé et un futur très court, n'en élabore pas moins des projets qu'il est important pour elle de concrétiser. Elle peut mandater le soignant pour l'aider à les réaliser. Enfin, dans le quotidien le plus banal, on sait que dans les institutions, certaines personnes dorment jusqu'à dix-sept heures par jour et que d'autres restent seules la plupart du temps. La dimension spatiale, quant à elle, influence indirectement la relation d'aide. Si l'on observe l'organisation spatiale d'une institution, on remarque que plus un individu occupe une position importante, plus il jouit d'un espace étendu pour ses propres besoins et plus il a accès facilement à l'espace des autres : le médecin peut se rendre partout, les infirmières aussi, mais le bureau du médecin leur est interdit et le seul qui ne peut se mouvoir librement, c'est le patient. Sur un autre registre, l'attitude du patient envers le soignant va déterminer le respect de son espace intime : plus une personne dépendante est difficile, plus l'intervenant respecte son intimité, par exemple en frappant avant d'entrer dans la chambre.

La personne âgée est quelqu'un qui est en deuil: elle a des choses à digérer. On peut donc s'attendre à ce qu'elle adopte des comportements régressifs ou agressifs. Si le personnel soignant ne les supporte pas, comment pourra-t-il soigner? Et réprimer toute forme d'agressivité assure peut-être la paix des soignants mais souvent au détriment de la santé du patient. Les expériences d'Henry Laborit sur l'inhibition de l'action ont prouvé que lorsque l'on donne une décharge électrique à un rat, il ne développera aucune pathologie s'il peut s'échapper; en revanche, s'il n'a pas de porte de sortie, il développera des maladies. Pour terminer, le conférencier rappelle que l'infirmier doit savoir être modeste et parfois se laisser diriger par le patient, parce qu'il ne peut prétendre avoir réponse à tout.

Travail en équipe et santé communautaire sont les deux approches proposées par Manuel Moraga. Selon lui, l'infirmier ne travaille jamais seul mais en groupe et il ne s'occupe pas que de malades mais rencontre des hommes. « Parler une heure avec une personne, c'est important, même si ce n'est pas remboursé par les caisses-maladie » dit-il.

« Dans cette optique, souligne Nicole Seiler ( enseignante à l'ENSIP ) les institutions ont joué le jeu, puisqu'elles ont libéré leur personnel pour lui permettre d'assister à cette réunion ».

S'il nous est difficile de juger de l'intensité d'une poignée de main, relevons que de très nombreuses idées sont apparues dans les ateliers. Parmi elles, citons celles du groupe « approche corporelle » qui s'est interrogé sur le sens du toucher en gériatrie. Les contacts physiques fonctionnels sont fréquents durant la journée, mais il semble important de privilégier la tendresse et la douceur tout en trouvant la bonne distance et le bon moment, tant pour l'équilibre personnel du soignant que pour sauvegarder la liberté du patient. Les participants à cet atelier se sont également exercés au massage de la main : un moyen d'entrer en contact tendrement.

Pour le groupe « Sexualité », dans les institutions, la sexualité est un sujet tabou. Ces établissements jouent même un rôle répressif de désexualisation de la personne âgée : les intervenants ne différencient pas les soins selon les sexes. Pourtant, la sexualité constitue un élément fondamental de l'identité : nous sommes tous des êtres sexués de la naissance à la mort. Il faut donc distinguer la fonction de reproduction de l'expression de la sexualité qui dépasse ce cadre.

Selon les résultats d'une enquête auprès de personnes âgées rapportés par les animateurs de l'équipe, le désir sexuel répond pour les aînés à une foule de besoins. Il permet un perpétuel contact avec son identité, protège contre l'angoisse et l'anxiété, permet d'exprimer ses sentiments et d'affirmer le bon fonctionnement de son corps. Sans compter qu'il répond au plaisir de proximité et à celui du jeu de la séduction.

Une visite préalable des professionnels au domicile du futur pensionnaire permettrait, selon les membres du groupe « lieux de vie », d'atténuer la douleur du placement et de le dédramatiser. Quant à l'amélioration du séjour, on verrait positivement l'entrée, dans les homes, des animaux domestiques et des objets familiers des clients.

Paradoxalement, le concept de lieu de vie est absent des institutions.

L'animation ne produit certes rien de quantifiable, mais elle est un moyen de stimuler les facultés créatrices d'une personne âgée et faire qu'elle se sente tout simplement bien, rapporte le groupe « créativité », pour qui cette notion est trop souvent associée à une production visible.

Au terme des comptes-rendus du travail des ateliers, les participants ont assisté à la présentation des activités de diverses associations engagées quotidiennement sur le terrain auprès des personnes âgées ou dans la défense de leurs intérêts. Aux yeux des professionnels, cette expérience originale de collaboration entre un hôpital et une école de soins infirmiers s'est révélée fructueuse. « Aborder ces différentes lunettes dans un tel cadre », commentent par ailleurs Jean-Marie Fauché et Nicole Seiler, directeur et enseignante de l'ENSIP, « dynamise la formation; les élèves vivent un autre type d'enseignement et ont la possibilité de se construire leur propre identité professionnelle par la confrontation avec leurs futurs collègues ».

La forme choisie, entre séminaire et forum, et l'approche globale non-pathologique proposée semblent répondre à un réel besoin comme l'a montré la qualité d'écoute de l'assistance tout au long de ces deux journées. Car, s'il est vrai qu'« il n'y a pas de chemin, le chemin se fait en marchant », comme le dit le poète espagnol Antonio Machado, tout marcheur ressent parfois le besoin d'un temps de repos et de réflexion avant de poursuivre sa route.

Textes et photos de Giuseppe Melillo, journaliste publié dans le magasine « Soins infirmiers » 8/91