Réflexions en marge du congrès «Santé et qualité de vie»

A l'occasion du congrès organi­sé par ISIS, les discussions ont été nourries autour de l'école de pensée «L'humain en deve­nir». Si certains la considèrent comme innovatrice, d'autres la perçoivent comme hermétique et superflue. Au-delà des diver­gences, il importe de s'interro­ger sur l'apport de la pensée philosophique pour la pratique infirmière.

La profession et les sciences infirmières sont confrontées,depuis quelque temps, à des problèmes de fond. Le contexte politico-socio-écono­mi que actuel influencefortement les secteurs clinique, de la recherche, de la gestion et de la formation profes­sionnelle. Le monde des pratiques semble s'être organisé autour de la production des résultats et de l'utilita­risme, en perdant de vue la recherche de sens dans le travail quotidien et le but de notre action. Les sciences infirmières correspon­dent à l'ensemble des connaissances propres à la discipline infirmière[1]. Le métaparadigme infirmier est constitué par quatre éléments clés, quatre con­cepts principaux à la base de notre dis­cipline. La personne, notre partenaire dans les soins (famille, groupe, com­munauté) en tant que bénéficiairedes services de soins, l'environnement qui constitue le milieu physique et social où la personne'et son groùpe évoluent, et qui influence son processus de santé­maladie. La définition de la santé et des soins sont également des éléments es­sentiels car la première sert d'appui pour créer le référentiel de santé nous permettant de définirla nature de notre offre ainsi que les activités, stra­tégies, système d'évaluation à dévelop­per. L'étude de ces éléments, leur défi­nition à partir des contextes réels par­ticipent au travail en commun et à l'adaptation de nos actions.

L'intégration des théories et modèles

A part le contexte politico-socio-éco­nomique, deux autres facteurs sem­blent influencer la «crise» de la discipli­ne infirmière.Un de ces facteurs est en relation avec notre histoire, c'est l'en­seignement, l'intégration et l'utilisation par chaque professionnel des théories et modèles de soins. Pepdant plusieurs années nous avons eu tendance à utiliser ces modèles de soins, les processus de soins, les diagnostics infirmiers,les transmissions ciblées de façon utilitai­re, opérationnelle, en perdant souvent le sens de ces démarches. Oubliant, parfois, l'importance de développer une attitude réflexiveet des outils d'évaluation pour faire évoluer ces moyens. Aujourd'hui, de plus en plus de pro­fessionnels s'accordent pour promou­voir l'idée que la discipline infirmière dans ses différentedimensions ne pourra évoluer que si l'on tient compte, comme élément essentiel, de l'étude des caractéristiques de notre pratique; et de notre offre de service organisées avec les personnes, leurs environne­ments et leurs référentiels de santé. Cette démarche permettra le dévelop­pement de savoirs et de compétences en adéquation aux besoins de la popu­lation. Paradoxalement, cet élément qui devrait participer à la construction de nos pratiques semble être le deuxième facteur qui influencela «crise» dans la discipline infirmière; le concept de pra­tique soignante est assimilé par cer­tains à des tâches, à des actions, à la production de soins, négligeant la dé­marche de recherche de sens qui sous­tend toute pratique pro­fessionnelle.

Qui parle lorsque je donne tel ou tel soin? L'habitude? Le milieu institutionnel? Le discours social? Ma propre histoire?

Un modèle controversé

Le congrès organisé à Genève a été très riche en questionnements, car toutes ces dimensions étaient présentes. Il a ser­vi de révélateur d'un certain «clivage» entre les congressistes à l'image de ce qui se passe dans les pratiques quoti­diennes. Des divergences sont appa­rues, des prises de position diversifiéesse sont fait entendre. Le sujet de ten­sions s'est cristallisé autour de l'école de pensée, de la théorie de Rosemarie Rizzo-Parse [2] basée sur l'humain en devenir. Les réactions ont été variées, opposées voire passionnées; pour les uns cette école de pensée est intéres­sante, aide à se positionner, donne une structure de pensée pour organiser et orienter l'action et donne des perspec­tives d'avenir; pour d'autres, elle est complexe, hermétique, elle représente une fois de plus «l'impérialisme améri­cain», elle est familière et n'apporte rien, d'autres encore parlent d'un cer­tain sectarisme. Lors de ce colloque, les présentations en relation avec des pratiques profes­sionnelles et la réalisation des projets ont été très appréciées. En tenant compte de ce champ de tensions, je me suis interrogé sur ces phé­nomènes: peut-on faire l'économie dans nos pra­tiques d'une démarche réflexivesoutenue par la philosophie, la pensée pour la construction de la discipline infirmière?En quoi les pratiques sont-elles révéla­trices des courants de pensée qui les traversent?

L'apport de la réflexion philosophique

Pour répondre à ces questions, réfléchir et étudier les articulations entre les théories et les pratiques, il est intéres­sant de s'appuyer sur la pensée des auteurs de référence utilisés pour la construction de la théorie de l'humain en devenir, afinde réaliser l'exercice de transaction entre ces deux pôles indis­pensables. Il ne s'agit pas d'étudier, d'analyser le contenu de cette école de pensée et encore moins de promouvoir une théorie plutôt qu'une autre. Mais s'efforcer de comprendre comment nos pratiques sont influencées par notre façon de penser et vice versa [3]. La phénoménologie est une notion forgée par Edmund Husserl, à par­tir de la notion de phai­nomenon, ce qui appa­raît. La phénoménologie désigne la «science», l'«étude» des choses et du monde tels qu'ils nous apparaissent, tels qu'ils se présentent à notre conscience. Le dénominateur commun de cette pensée est son ins­cription contre le positivisme qui se donne pour but la lecture objective du monde et de ses composantes. Dans le positivisme, le sujet est relégué au se­cond plan, le monde, les individus, les choses sont considérés comme des ob­jets dont on peut tirer une définition objective et scientifique. Le positivisme prétend que l'essence objective de l'homme et des choses peut être abs­traite de leur environnement pour en tirer une définition scientifique.Les hé­ritiers de la phénoménologie nous dé­montrent que le sujet agissant prévaut sur l'objectivité du monde. Du moins, le sujet interagit constamment avec les autres et son environnement. Cette interaction ne tend pas à désigner un agir, une succession d'actes, mais la constitution d'un sens originel, d'une intersubjectivité originelle entre les autres, le monde et soi-même. Il n'est pas question de nier l'objectivité mais de faire ressortir son caractère dyna­mique.

De quelle façon alors l'approche phé­noménologique peut-elle nous intéres­ser dans la pratique des soins? Pour­quoi cette approche mérite-t-elle qu'on s'y attarde?

Donner du sens

Méthodologiquement, par le biais de l'intersubjectivité, la phénoménologie nous montre que toute pratique est in­trinsèquement liée à l'univers symbo­lique, institutionnel et théorique, dans lequel elle a lieu. On ne peut envisager une pratique, un agir, sans préalable­ment s'interroger sur la prédonation symbolique du milieu institutionnel dans lequel nous évoluons: qui parle en moi? Qui parle lorsque je donne tel ou tel soin? L'habitude? Le milieu institutionnel dans lequel je travaille quotidiennement? Le dis­cours social? Ma propre histoire? La mobilisation du cadre phénoménologique dans ce contexte signifierait repenser la pratique des soins en ré­fléchissantaux sédimentations et aux strates symboliques accumulées dont inévita­blement je ne peux me défaire, qui plus est, sont le terreau à partir desquelles je m'interprète en tant que soignant et déchiffre ma pratique quotidienne. Toute pratique est indissociable du cerde herméneutique, toute pratique doit s'interroger à un moment ou un

Pour faire évoluer notre profession, nous devons nous efforcer de comprendre comment nos pra­tiques sont guidées par nos façons de penser et vice versa.

(…)

Une médiation entre l'autre et moi

Les questions au départ de cette ré­flexionétaient: peut-on faire l'écono­mie dans nos pratiques d'une démarche réflexive soutenue par la philo­sophie, dans la construction de la disci­pline infirmière? En quoi les pratiques sont-elles révélatrices des courants de pensée qui les traversent? Faire l'éco­nomie d'une démarche réflexive conduirait à une instrumentalisation de nos pratiques et nous ferait perdre le sens de notre discipline qui doit s'organiser et se consti­tuer à partir de la person­ne et de sa nature d'hu­main.

Il n'est nullement ques­tion de dresser la critique des sciences ou des techniques mais d'affirmer que l'oubli de la question du sens a pour conséquence de faire des pra­tiques une finalité en soi alors qu'elle est l'instrument d'une médiation entre l'autre et moi-même.

L'approche phénoménologique, en démontrant le caractère fondamentale­ment intersubjectif de l'être humain, nous garde de l'objectivation des pra­tiques tendant à les considérer comme une fin en elles-mêmes. Elles nous pré­servent de l'instrumentalisation de la personne soignée, en l'instituant com­me sujet à travers lequel je me lis moi­-même. Pour cette raison, lorsqu'on tra­vaille dans la construction des pra­tiques soignantes et dans le développe­ment de différents projets institution­nels, il est capital de se baser sur une démarche réflexive, soutenue dans ces différentes dimensions par un système de valeurs philosophique et humain.

Oublier la question du sens d'une pratique, occulter notre statut d'être réflexif, c'est prendre le risque de se perdre dans le "on".

Un questionnement systématique

Les réactions et prises de position au cours de ce congrès ont mis en éviden­ce le clivage pouvant exister en chacun; nous sommes dans des «réalités» mul­tiples, complexes à gérer avec un manque de perspectives et une concré­tisation difficildes idéaux profession­nels. Pour ces raisons, il reste essentiel de redéfinir la pratique soignante dans un processus dynamique avec les personnes soignées, en inter­action avec les différents partenaires et avec le monde dans lequel nous évoluons. Il est important également d'intégrer dans nos démarches profes­sionnelles la recherche continue de positionne­ment et d'intentionnalité, d'étudier l'impact du processus de co-construction dans les pra­tiques soignantes. Finalement de créer, dans les pratiques, des dispositifs pour un questionnement systématique de notre travail.

Manuel Moraga est infirmier, consultant, super­viseur, formateur dans le développement de pra­tiques professionnelles dans le domaine de la santé et des soins et président du CIPEPS. Contact: E-mail: Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir. /6. rue Beau-Sile, 1203 Genève.

Références

[1] Provencher - H., Fawcett, J. Les sciences infir­mières : une structure épistémologique. ln: Soins infirmiers et société. Sous la direction de Gaulet O. et Dallaire C. Ed. Gaëtan Morin, Montréal, 1999.

[2) Rizzo-Parse, R. L'humain en devenir. Une nouvelle approche du soin et de la qualité de vie. De Boeck, Bruxelles, 2003.

[3] Moraga, A. Mort, technique et langage chez Martin Heidegger. Mémoire de licence. Uni­versité Libre de Bruxelles, 1995-1996.

Promouvoir la recherche de sens

Le congrès «Santé et qualité de vie: interventions infirmières, perspectives et engagements», or­ganisé par l'Institut de soins infirmiers supérieurs (ISIS) était initia­lement prévu à Paris mais a été transféré au dernier moment à Ge­nève avec le soutien du Collège in­ternational pour l'évolution des pratiques soignantes (CIPEPS). Le CIPEPS a été créé par des infirmières/ers formatrices/eurs avec pour objectifs principaux de pro­mouvoir, avec les soignants sur le terrain, la recherche de sens dans la pratique professionnelle.